皆様の個人情報は入館に関する事務手続にのみ使用し、
ご本人様の承諾なしに第三者に提供することはいたしません。
 

●入館希望者ご入力項目●

フリガナ
 名 全角カタカナ入力
お名前
 名 全角入力
性別
男 
生年月日
西暦 19
半角入力
住 所
契約書の送付先住所を入力
-    半角入力
↓全角入力

↑市区町村郡、町名、丁目、番地、号、アパート/マンション名、号室、ビル名等を入力
電話番号
半角入力>例:03-5295-7811(市外局番から入力)
出身高校
高校
E-mail
半角入力>例:halu@gakuseikaikan.com
電子メールアドレスにミスがありますと、案内、通 知等が届かないおそれがあります。よくご確認ください。

入学の学校
拓殖大学
入学の学部 全角入力
キャンパス 八王子キャンパス 文京キャンパス

●保証人様ご入力項目●

フリガナ
 名 全角カタカナ入力 
氏 名
 名 全角入力
生年月日
西暦 19
半角入力
住 所
(保証人)
保証人様、住所・郵便番号が同じ場合は左記チェックボックスをチェックしてください。
※入館希望者様入力事項と違う場合にのみ入力
-    半角入力
↓全角入力

↑市区町村郡、町名、丁目、番地、号、アパート/マンション名、号室、ビル名等を入力
電話番号
保証人様、電話番号が上記入力と同じ。
※入館希望者様入力事項と違う場合にのみ入力
半角入力>例:0120-88-1030(市外局番から入力)
携帯電話
半角入力>例:090-8888-1030
入館希望者との続柄

●以下の項目をご入力下さい●

第一希望

↑ご希望の会館名を入力>例:ドミトリー共立
(個室/食事込) (個室/食事別)
※食事選択の学生会館を選んだ方のみチェック
第二希望

↑ご希望の会館名を入力>例:ドミトリー共立
(個室/食事込) (個室/食事別)
※食事選択の学生会館を選んだ方のみチェック
館費納入
方法
月払い 半年払い 年払い
※学生会館を選んだ方のみチェック
契約年数
年 半角入力
上記の会館が満室の場合、他の会館の
紹介は
受ける 受けない